Fiche mise à jour le 2 septembre 2019

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Régorafénib – STIVARGA^®

Présentation

Classification médicamenteuse	Dosage	Photographies
Thérapie ciblée : Inhibiteur multi-kinases RAF, VEGFR, autres	40 mg

Indications AMM

Cancer colorectal métastatique chez les patients traités antérieurement ou non éligibles aux traitements disponibles
Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) non résécables ou métastatiques ayant progressé lors d’un traitement antérieur par l’imatinib et au sunitinib ou en cas d’intolérance à ces molécules
Carcinome hépatocellulaire (CHC) ayant progressé lors d’un traitement antérieur par sorafénib

D’autres indications hors AMM peuvent parfois être proposées

Posologie - Mode d'administration

Une prise par jour, à prendre à heure fixe, après un repas léger
J1 à J21, reprise à J29	J1-J21-J29

Posologie : 160mg x 1/jour pendant 21 jours tous les 28 jours, soit 4 comprimés par prise
Adaptations de dose possibles à 120mg x 1/j ou 80mg x 1/j en fonction de la tolérance
En cas d’oubli : prendre la dose si retard < 12h (t_1/2 = 25h)
En cas de vomissement : ne pas prendre de prise supplémentaire, mais attendre la prise suivante
Comprimés à avaler entiers avec un verre d’eau, sans être écrasés, ni coupés, ni dispersés
Conservation < 25°C à l’abri de l’humidité, ne pas déconditionner les comprimés dans un pilulier

Conditions de prescription et délivrance

Disponible en pharmacie de ville
Prescription hospitalière réservée aux spécialistes en oncologie ou aux médecins compétents en cancérologie
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement

Effets indésirables

Toxicité	Fréquence	Grade	Surveillance / Prévention
Gastro-intestinal
Diarrhées	Très fréquent	1 à 4	Alimentation pauvre en fibres avec féculents, carotte, banane et éviter fruits et légumes crus, laitages, café et alcool. Hydratation abondante. Prescription possible de traitements anti-diarrhéiques
Nausées, vomissements	Très fréquent	1 à 4	Surveillance de la perte de poids. Alimentation i) fragmentée en plusieurs repas légers, ii) liquide et froide et iii) moins grasse, sans friture ou épices. Prescription possible de traitements antiémétiques
Constipation	Très fréquent	1 à 3	Alimentation adaptée riche en fibres et hydratation abondante. Exercice physique régulier. Prescription possible de traitements laxatifs
Stomatites	Très fréquent	1 à 3	Alimentation adaptée en évitant les aliments acides, qui collent et très salés. En prévention, utilisation d’une brosse à dent souple, d’un bain de bouche avec bicarbonate de sodium sans adjonction d’autres produits et éviter les bains de bouches avec menthol. En curatif, prescription possible de bains de bouche avec bicarbonates et antifongiques, et de topiques anesthésiants
Général
Fatigue	Très fréquent		Activités indispensables et celles qui procurent un bien-être à privilégier, activité sportive adaptée et régulière à encourager
Œdèmes périphériques	Très fréquent		Surveillance de la prise de poids, habits adaptés avec vêtements,chaussettes et chaussures non serrés. Prescription possible de diurétiques
Hématologie
Anémie	Très fréquent	1 à 4	Surveillance de la NFS régulière
Neutropénie	Très fréquent	1 à 4	Surveillance de la NFS régulière
Thrombopénie	Très fréquent	1 à 4	Surveillance de la NFS régulière
Infections
Pneumonies	Très fréquent		Surveillance des signes d’alertes, notamment fièvre et frissons : consultation médicale si T° > 38,5°C Vaccination recommandée: grippe, pneumocoque. Contact avec des personnes malades à éviter
Infections des voies respiratoires supérieures	Très fréquent		Surveillance des signes d’alertes, notamment fièvre et frissons : consultation médicale si T° > 38,5°C Vaccination recommandée: grippe, pneumocoque. Contact avec des personnes malades à éviter
Fièvre	Très fréquent		Surveillance des signes d’alertes, notamment fièvre et frissons : consultation médicale si T° > 38,5°C Vaccination recommandée: grippe, pneumocoque. Contact avec des personnes malades à éviter
Musculo-squelettique
Arthralgies	Très fréquent		Prescription possible d’antalgiques et d’AINS
Spasmes musculaires, myalgies	Très fréquent		Supplémentation possible en magnésium et oligoéléments Prescription possible d’antalgiques
Systèmes nerveux
Céphalées	Très fréquent		Prescription d’antalgiques possible
Vertiges	Très fréquent
Cutanée
Syndrome main pied	Très fréquent	1 à 3	Utilisation d’un agent hydratant et/ou de crèmes cicatrisantes sur les mains et pieds Prescription possible de crèmes kératolytiques à l’urée ou à l’acide salicylique dans les formes hyperkératosiques Prescription possible de dermocorticoïdes dans les formes inflammatoires Utilisation possible de semelles orthopédiques +/- orthèses siliconées
Rash	Très fréquent	1 à 3	Utilisation d’un savon doux et d’un agent hydratant, séchage par tamponnement. Exposition au soleil à éviter et utilisation d’un écran total. Prescription possible d’antibiotiques ou de corticoïdes topiques, prescription possible de cycline, d’antihistaminique ou de corticoïde par voie orale
Cardiaque
Fibrillation auriculaire	Fréquent		Surveillance clinique
HTA	Fréquent	1 à 3	Mesure quotidienne de la tension après 20 min de repos. Prescription possible d’antihypertenseur. Adaptation posologique ou arrêt du traitement possible

Pour toute information complémentaire concernant les effets indésirables et leur gestion, consulter les « recommandations sur la prévention et la gestion des effets indésirables des anticancéreux par voie orale » de l’Institut National du Cancer

Populations particulières et recommandations

Insuffisance hépatique : métabolisation hépatique importante, en l’absence de données, prise non recommandée en cas d’insuffisance hépatique (bilirubine > 1,5 N)
Insuffisance rénale : élimination rénale importante, aucune adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale légère, en l’absence de données, prise non recommandée en cas d’insuffisance modérée, et sévère
Patients âgés : aucune adaptation de la posologique chez le sujet âgé
Autre : aucune donnée chez l’enfant

Bilan biologique
Surveillance régulière ionogramme, NFS, bilan d’hémostase, hépatique (tous les 15 jours les 2 premiers mois puis plus espacée), thyroïdien, pancréatique

Grossesse et allaitement
Contraception obligatoire chez les femmes et les hommes durant le traitement et 8 semaines après
Allaitement contre-indiqué

Métabolisme et transporteurs

	2B6	2C8	2C9	3A4/5	P-gp	UGT1A1	UGT1A9
substrat				majeure	mineure		majeure
inhibiteur	mineure	mineure	mineure		mineure	majeure	mineure

	Voie métabolique majeure / inhibiteur-inducteur puissant
	Voie métabolique mineure / inhibiteur-inducteur modéré

Interactions médicamenteuses majeures

Avec les inhibiteurs puissants du CYP 3A4 et de l’UGT1A9 : Augmentation des concentrations plasmatiques pouvant majorer les effets indésirables

Antihypertenseurs et antiarythmiques : amiodarone, diltiazem, verapamil
Antifongiques azolés : fluconazole, kétonazole, voriconazole, etc.
Antibiotiques macrolides : clarithromycine, télithromycine, etc. (sauf spiramycine)
Antirétroviraux inhibiteurs de protéase : indinavir, ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, telaprevir, nelfinavir, boceprevir, etc.
Autre: Cimétidine
Autres [UGT1A9]: acide méfénamique, acide niflumique, levothyroxine

Conseil(s) :

Association déconseillée
Suivi clinique et pharmacologique recommandé en cas d’association,
Diminution posologique ou interruption temporaire parfois nécessaire

Avec les inducteurs puissants du CYP 3A4 : Diminution des concentrations plasmatiques pouvant amener à un risque d’échec thérapeutique

Antiépileptiques : carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, fosphénytoïne, phénobarbital, primidone
Antibiotiques : rifampicine, rifabutine
Autres : efavirenz, bosentan, dexaméthasone

Conseil(s) :

Association déconseillée
Suivi clinique et pharmacologique recommandé en cas d’association,
Augmentation posologique parfois nécessaire

Avec les médicaments modifiant le cycle entero-hépatique : Diminution de l’absorption digestive et de la réabsorption

Séquestrants acides biliaires : cholestyramine

Antibiotiques altérants la flore intestinale

Conseil(s) :

Association déconseillée en l’absence d’évaluation de la pertinence clinique de l’interaction

Interaction sur les autres médicaments : Attention avec les médicaments à marge thérapeutique étroite

Sur les médicaments substrats de l’UGT1A1 et 1A9

[UGT1A1] irinotecan, raltegravir

[UGT1A9]

Conseil(s) :

Surveillance des signes de surdosage et de toxicité

Sur les médicaments substrats de la P-gp et BCRP

[P-gp] digoxine, amiodarone, cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, dexamethasone, loperamide, ondansetron

[BCRP] methotrexate

Conseil(s) :

Surveillance des signes de surdosage et de toxicité

Interactions avec la phytothérapie

Certaines plantes et ou aliments peuvent interagir avec ce traitement. Néanmoins, les niveaux d’interactions dépendront de l’exposition. La quantité consommée, la fréquence, une supplémentation dépassant l’usage culinaire habituel, devront être pris en compte. L’intensité de l’interaction peut être évaluée sur site thériaque (Hedrine): http://www.theriaque.org/apps/recherche/rch_phyto.php

Inhibiteur du CYP 3A4 : jus de pamplemousse, jus d’orange amère (orange de Séville), Citron vert, Pomélo, Aloe Vera, Chardon Marie, Curcuma, Fenouil, Fenugrec, Fumeterre, Gattilier, Gingembre, Ginko biloba, Grenade, Gui, Harpagophytum, Huanglian, Lin, Mahonia, Menthe poivrée, Myrtille, Olivier, Orthosiphon, Passiflore, Poivre noire, Prêle, levure de Riz rouge, Trèfle rouge
Inducteur du CYP 3A4 : Millepertuis, Ail, Aubépine, Echinacée, Kava Kava, Menthe verte, Sauge
Inhibiteur du UGT : Ginkgo Biloba, Chardon Marie, Jus de Noni, Orthosiphon, Poivre noir, Thé, Valériane
Inducteur du UGT : Aubépine, Canneberge, Pissenlit, Thé

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Présentation

Indications AMM

Posologie - Mode d'administration

Conditions de prescription et délivrance

Effets indésirables

Populations particulières et recommandations

Métabolisme et transporteurs

Interactions médicamenteuses majeures

Interactions avec la phytothérapie

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